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4“问”理清急性头痛患者的诊治思路
头痛是神经内科就诊患者最常见主诉之一，这不，又来了一例头痛患者。在临床工作中，如何对急性头痛患者进行诊治，本文将逐层探析，希望对各位同道有所帮助。
病情介绍
患者，男，42岁，年2月17日因“头痛、发热4天”入院。
▌现病史：
患者于4天前无明显诱因出现前额部疼痛，随之出现后枕部疼痛，为针刺样疼痛，一天发作大约5次。伴有头晕，偶伴有恶心呕吐。
2天前患者头痛加重，疼痛范围波及颈部，睡眠受到影响，休息后无明显缓解。
患者为求进一步诊断，遂就诊于急诊。
急诊头颅CT平扫：脑内未见明显异常；胸部CT平扫：两肺数个微小结节；胆囊多发结石、胆囊炎。
既往史：有高血压史，平时血压控制不详。
手术史：否认。
个人史：吸烟30年，6支/天。
▌入院后查体：
入院即刻体温38.6℃，神志清晰，计算力、近记忆力、执行功能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏。
双侧眼球向各个方向运动灵活充分，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称。颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢针刺觉检查对称。
双侧腱反射正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。
心律齐，双肺呼吸音清，未闻及干啰音、湿啰音。
问
本患者为原发性头痛？还是继发性头痛？
下图为头痛患者需要特别关心注意的相关症状群，一旦发现相应症状群，需要特别当心。本患者表现为新发头痛，且伴有发热，故应高度考虑继发性头痛。
问
急性头痛的继发性病因有哪些？本患者需考虑哪些可能？
急性头痛继发性病因中的常见原因如下：
颅内出血（蛛血、脑实质出血）
颅内静脉血栓形成
可逆性脑血管收缩综合征
颈动脉或椎动脉夹层
急性创伤后头痛
脑积水
脑膜炎
脑炎
急性闭角型青光眼
急性鼻窦炎
全身性感染
药物诱导性头痛
颅内肿瘤
根据患者病史、体征、头颅CT，脑出血、创伤后头痛、闭角型青光眼、脑积水、颅内肿瘤、药物诱导性头痛目前均不考虑，加粗标注的均需考虑。
入院后辅助检查：
血常规、CRP、ESR、PCT均正常。
血生化正常。
高热血培养正常。
ENA、ANA、ANCA等免疫指标均正常。
肿瘤指标正常。
影像检查：头颅MRI+增强MRI均正常，头颅MRV正常。
.2.19
腰穿脑脊液压力：mmH2O↑。
脑脊液常规：白细胞/L。
脑脊液生化指标：蛋白mg/L↑，糖2.3mmol/L（同步血糖5.1mmol/L），氯化物.5mg/dL。
脑脊液细菌培养（-）、霉菌培养（-）、隐球菌未找到。
自免脑相关抗体（-）。
问
本患者定位定性考虑为？
▌定位诊断：
▌定性诊断：
▌病情演变：
1.体温波动情况如下图：
2.脑脊液结果：
3.脑脊液细菌培养（-）、霉菌培养（-）、隐球菌未找到。
4.自免脑相关抗体（-）。
5.予以完善脑脊液二代测序、结核杆菌抗体、T-SPOT、PPD试验均为阴性。
问
本患者最终考虑为？
患者存在发热，头痛，根据脑脊液检查报告，颅内感染诊断明确。那么，患者是结核性脑膜炎还是病毒性脑膜炎？
1
结核性脑膜炎
诊断的“金标准”是脑脊液镜检找到抗酸杆菌或者从脑脊液或其他中枢神经系统中培养得到结核分枝杆菌。
Ahuja的结核性脑膜炎诊断标准：
（A）临床：发热和头痛＞14天（必备条件），呕吐、感觉改变或部分缺失（非必备条件）。
（B）脑脊液：淋巴细胞增多＞20个，淋巴细胞占优势（＞60%），蛋白＞mg，糖＜血糖的60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性。
（C）放射学：头部影像学检查符合以下两条或以上：①基底部淋巴间隙或大脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回增强。
（D）神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查证据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖道结核、淋巴结结核、骨骼系统结核或皮肤结核。
2
病毒性脑膜脑炎
是指由病毒感染或疫苗接种后引起的急性变态反应性脑炎，可累及脑膜或/和脑组织。
其发病率约为1/10万，病原学诊断困难，对患者健康危害严重。
本患者未给予抗结核治疗。给予抗病毒阿昔洛韦治疗后，甘露醇脱水，头痛症状逐渐好转，体温逐渐好转，住院20天出院。
尽管未找到病原学依据，但根据患者症状及病情演变，患者最终诊断为病毒性脑膜炎，且痊愈出院。
总结：
1.患者入院后第一次腰穿检查，脑脊液蛋白明显偏高，高度怀疑结核感染，所以做了很多相关结核菌的检测。但随着患者病情变化，及结核菌检测结果均为阴性，最后排除。
2.随着病毒不断演化，病毒性脑炎/脑膜炎并不像我们教科书上写的那么典型，因此，在临床工作中，需要我们密切观察患者病情变化，及时修正诊断思路，给予患者最适当的治疗。
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本文来源丨医学界神经病学频道
本文作者
ltm
本文审核
李土明副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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