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肾脏健康病例分享肾病综合征 [复制链接]

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北京中科医院亲身经历 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_4434.html

一、病例分享

1.初诊:/12/18星期二12点10分

终于忙完了上午的患者,打算休息一下,刚闭目养神,就听到有车关门的声音,“别休息了,有病人来了。”

睁开眼看到一位年龄40岁左右的中年女士,搀扶着和她年龄相仿的男士。男士步履艰难,上台阶不但要搀扶,另一只手还要扶墙上。

男士坐好后迫不及待地说:“医生,你看我这是怎么了,全身浮肿,像被气吹过一样,还……”一句话还没有说完就呼哧呼哧的喘粗气。

他一只手扶着诊断桌,另一只手把棉衣往胸前拽拽,有气无力地说:“还不想吃饭,喘得厉害。”

患者面色晦暗、浮肿,双眼肿胀只剩一条缝隙,全身被厚重的棉衣棉帽包裹,脚穿厚重的大棉鞋,显得格外怕冷。

(图片来源网络)

“这样多久了?”我问道。

“肿和怕冷有一周多,肿得厉害也就这2天,昨天早上起床开始喘得厉害。”女士回答。

我问:“之前有什么疾病?用过什么药没有?”

女士继续回答:“之前在外打工,身体一直很好,近一年来抵抗力不太好,容易感冒,经常吃感冒药。”

“咳咳……不知道和我在外面经常吃肥肉有没有关系?”患者在咳声中回答。

“为什么这样认为?吃肉有没有喝酒?”

“从开始吃肉以来,感觉自己胖了,但抵抗力低了。总是感冒,在外打工不容易,就自己到药店买点感冒药吃吃。还以为上火了,经常买一些下火的药。”男人休息了一会儿,回答流畅多了,喘息也减轻了不少。

说着话女士从口袋里拿出了检查结果,生气地说道:“你怎么不说你喝酒呢?每次都喝大。”

“对了赵医生,他每天晚上起夜次数太多,都没办法好好睡觉是咋回事?”女人面带羞涩地问。

(患者检查单)

经过一番交流、查体:

①主诉

全身浮肿伴畏寒1周,加重2天。

②现病史

患者一周前不明原因出现水肿、畏寒,自以为感冒,自行服药,具体用药不详。畏寒加重时测体温正常,就是感觉添加衣物也不能缓解的那种。

患者长期在外打工,经常在外吃肉(鸡肉偏多)喝酒,自觉抵抗力减弱,经常感冒、上火。打工时常备下火药,磺胺纳敏、阿莫西林、三黄片、布洛芬、白加黑等。

现畏寒、肢冷,腹胀纳呆、大便稀溏,小便频、夜尿多,舌淡大有齿痕,脉沉细数。呼吸音增粗,肺底湿性啰音,心率增快,活动后喘息不宁。

全身凹陷性水肿,面色晦暗、浮肿,双眼只有一条缝隙。

体温正常,呼吸浅快,0次/分;血压/mmHg,脉率98次/分;生化检查总蛋白41.7g/L,白蛋白19.2g/L,肌酐14,总胆固醇14.11mmol/L,甘油三酯5.4mmol/L,低密度脂蛋白8.48mmol/L,尿蛋白+mg/L,尿隐血+2。

CT:肺水肿,心包少量积液。

③诊断

通过以上信息初步诊断:肾病综合征。

进一步检查肾脏穿刺、心功能、腹部彩超、肾脏彩超以辨别类型以及鉴别诊断。

中医诊断:水肿,阴水,脾肾阳虚。

(图片来源网络)

由于还要等穿刺、心电图、心脏彩超、肺部检查结果,所以只开了一些中药。付水煎付,少量頻服,服药期间完善检查,不适随诊。

患者当日回家熬药服用,第二天下午来“赵大夫,感觉好多了,喘的轻了,早上起来感觉饿,肿的也轻了不少,眼睛能睁开了。感谢赵大夫呀!”

“嘱咐你的要记得,不要乱吃东西,也要做好记录。昨晚尿了多少?进水量多少?”重复嘱咐并问了进出水量。

“昨天回来开始记录,现在刚好24小时,进水量ml,尿量ml。昨晚休息的挺好,会攒大泡尿了,嘿嘿嘿。”女士偷笑着回答。

2.复诊:/12/22星期六

三日后随诊,患者虽然自觉症状减轻,但还是建议完善检查。

由于患者不愿做进一步检查,所以后期只有生化复诊,没有其他检查,随后每10天调整一次处方。

.复查:年月下旬

患者坚持服药个月后,复查:总蛋白5.10g/lL,白蛋白.56g/L,球蛋白22.54g/L,尿素氮9.0mol/L,肌酐10mol/L,尿酸51.58umol/L,尿蛋白2+,隐血1+,其余阴性。

4.痊愈:年11月

患者检查结果全部正常。

历时一年终于痊愈,嘱其每三个月复查一次,随访一年未复发。

(图片来源网络)

二、病例辩证

①辩证分析

脾肾阳虚的症状表现包括三个方面——阳虚寒盛,气机凝滞,而见面色白,畏寒肢冷,腰膝酸软,腹中冷痛。

水谷失运而见腹部胀,久泻久痢,甚或五更泄泻,下利清谷。

水湿泛滥,而见小便不利,面浮肢肿,甚则腹胀如鼓;或见小便频数,余沥不尽,或夜尿频仍。

舌质淡胖而有齿痕,苔白滑,脉沉迟细弱,也为阳气亏虚之象。

(图片来源网络)

结合本病例,肾阳亏虚者畏寒肢冷,气不化水则浮肿。

肾阳为一身阳气之本。肾阳亏虚,水湿上犯,湿困脾土,导致脾阳不振,清阳不升;故腹胀纳呆,大便稀溏,舌淡大有齿痕。

脉沉细,肾不纳气则喘息不宁,水湿犯于肌肤则凹陷性水肿(阴水)。

(图片来源网络)

诊断:水肿(阴水)

证型:脾肾阳虚。

②选方

真武汤?右归丸?附子理中丸?肾气丸?

以上处方中,虽均可补脾肾之阳气,但利水功效不足。结合现代科技,处方中部分药物对肾脏有损害。

因此,根据辩证拟出处方:干姜,桂枝,茯苓,陈皮,人参,杜仲,白术,山药,车前草,黄芪,川断,牛膝,甘草,生姜,葱白。

付水煎付,少量頻服(切不可抄方使用,此方只针对当时辩证而定)。

(图片来源网络)

2.鉴别诊断

①水肿阳水

水肿阳水是由于感受了外邪、水湿、湿热等邪气导致,多影响到肺脾二脏功能的失调,引起发病的起病急、病程短。

多从头面部肿起,由上波及到全身;或者可见上半身的水肿,多伴有口渴烦热、小便短赤、大便秘结等表、实、热证。

(图片来源网络)

如血管性水肿一般为急性局限性水肿,多发生于组织疏松处,皮损皮肤处紧张发亮,境界不明显,呈淡红色或苍白色,质地柔软,为不可凹性水肿。

②肝源性水肿

主要见于肝硬化和肝癌。

由于肝脏合成血浆蛋白的能力降低而导致主要表现为腹水,也可首先出现踝部水肿,逐渐向上蔓延,而头面部上肢无常水肿。

水肿特点为可凹性,常先出现踝部,逐渐向上蔓延,最后形成顽固性腹水。

(图片来源网络)

患者常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征。临床上主要伴肝功能减退和门脉高压两方面。③喘证(肺心病急性肺源性心脏病)起病急骤,有呼吸困难、胸痛、窒息感。重者有烦躁不安、出冷汗、神志障碍、晕厥、发绀、休克等。(图片来源网络)第一,慢性肺源性心脏病功能代偿期慢性咳嗽、咳痰或哮喘史,逐步出现乏力、呼吸困难。体征:有明显肺气肿表现,包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小甚至消失;听诊呼吸音低,可有干湿啰音,心音轻,有时只能在剑突下听到;肺动脉区第二心音亢进,剑突下有明显心脏冲动,是病变累及心脏的主要表现;其他体征包括颈静脉可有轻度怒张,但静脉压并不明显增高。

(图片来源网络)

第二,呼吸衰竭

多见于急性呼吸道感染后,呼吸困难加重。

缺氧早期主要表现为发绀、心悸和胸闷等。

病变进一步加重时,可出现各种精神神经症状,表情淡漠、神志恍惚、谵妄,甚至昏迷,称为肺性脑病。

(图片来源网络)

④心悸

第一,肺源性心力衰竭。

亦多发生在急性呼吸道感染后。因此常合并有呼吸衰竭,以右心衰竭为主,明显的气促、心悸、食欲减退、恶心、腹胀明显,可出现各种心律失常。

(图片来源网络)

第二,心源性心力衰竭。

鉴别要点是:

心源性水肿常伴有心力衰竭的征象,如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈征阳性及静脉压增高等,从下肢开始,逐渐向上而遍及全身,水肿坚实,移动性较小;

而肾源性水肿常伴有肾病的征象,如高血压、贫血、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改变等,先从眼睑、颜面开始,而后遍及全身,水肿软而移动。

(图片来源网络)

⑤黄胖病(寄生虫病)

贫血严重患者表现为面色萎黄、浮肿、表情淡漠,严重者出现全身浮肿,粪便中可以查出虫卵。

.饮食调理

多注意食物的健康性,以高热量、高维生素饮食为宜。

(图片来源网络)

①适当补充矿物质(钙)和微量元素(铜、锌等)

萝卜、大白菜、扁豆、茄子、小麦、小米等食物锌含量较高,猪肉、芝麻、菠菜、芋头、茄子铜含量较高,可选择食用。

②低优质蛋白质摄入

一般主张,在肾病综合征早期及肾功能正常时,蛋白摄入应在0.8g/(kg?d)左右为宜;

对于慢性肾脏病期及以上者,蛋白摄入应控制在0.6~0.8g/(kg?d),均应以优质蛋白为主(并不是过多补充蛋白有益)。

(图片来源网络)

③限盐

食盐以每日2~g为宜,以免加重肾脏负担。

④低脂饮食

即胆固醇摄入不超过mg/d,脂质供热应<总热量0~5kcal/(kg?d)的0%。

三、肾病综合征概述

肾病综合征是各种肾脏疾病导致的临床综合征。其基本特征包括:

①大量蛋白尿,即成年人.5g/d或将随机尿的尿白蛋白/肌酐(ACR)作为标准,低蛋白血症(血浆白蛋白<0g/L);

②程度不等的水肿常伴高脂血症。

其中,前二者为确诊的必备条件。

(图片来源网络)

因肾病综合征的病因、病理表现不同,故诊断后应进一步获得病因和(或)病理诊断。

肾病综合征是由多种病因引起的,通常由感染、遗传、免疫等因素造成。根据病因,可分为原发性肾病综合征、继发性肾病综合征。

大部分儿童的肾病综合征以及成人肾病综合征,多为原发性。诊断原发性肾病综合征,必须先排除继发性肾病综合征。

(图片来源网络)

1.原发性肾病综合征

病因不明,可表现为微小病变、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎等病理类型。

2.继发性肾病综合征

继发性肾病综合征是指患者由于其它疾病而继发肾病综合征,可由感染、药物或毒物损伤、过敏、肿瘤、代谢、系统性及遗传性疾病等引起,病理表现各有特征。

(图片来源网络)

对于继发性肾病综合征——

儿童及青少年可见于过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎;

中老年人可见于糖尿病肾病、高血压肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、实体肿瘤性肾病、结核肾病等其他慢性肾病转变而来等较为多见。

四、典型症状

大量蛋白尿低蛋白血症、水肿、高脂血症以及其他症状。

部分患者可长期无症状,仅于体检或因其他疾病检查时发现尿蛋白升高,或因并发症就诊时才诊断为肾病综合征。

(图片来源网络)

五、检查方法

1.尿液检查

24小时尿蛋白定量大于.5g,尿沉渣可见各种管型,也可见镜下血尿或肉眼血尿,部分病例可见脂尿。

2.血生化检查

血脂、总胆固醇、甘油三酯及磷脂均可升高。血清白蛋白低于0g/L,血清蛋白电泳可见球蛋白升高,血沉显著加快。

其他纤维蛋白原、FDP、V、VD、VIII、X因子均可升高。

(图片来源网络)

.经皮肾穿刺活检术

可进一步明确病理类型,指导临床用药及判断预后。

(图片来源网络)

六、诊断标准

尿蛋白定量.5g/24h,血浆白蛋白0g/L,高脂血症,加上临床表现水肿,可确定是否为肾病综合征。

七、治疗方法

1.利尿消肿

轻症肾病综合征患者使用免疫抑制药物后尿量迅速增多,当重症患者或激素等药物效果不明显时可酌情应用利尿药治疗,注意给予利尿药之前应判断患者的血容量状态。

提高血浆胶体渗透压,静脉输注血浆或血浆白蛋白,可提高血浆胶体渗透压,从而利尿消肿。但不可输注过多、过频,多为隔天应用,以防止蛋白超负荷性肾病。

2.减少尿蛋白

应用血管紧张素转换酶抑制剂可降低肾小球内高压,减少尿蛋白。

.降脂治疗

(图片来源网络)

近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响,部分治疗肾病综合征的药物,如肾上腺皮质激素及利尿药,均可加重高脂血症。

故目前多主张:对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物。

4.抗凝血治疗

一般认为,对于具有明显的血液浓缩、血脂增高、血浆白蛋白<20g/L、纤维蛋白原(FIB)>g/L、应用大剂量糖皮质激素及利尿药的肾病综合征患者,有必要给予抗凝血治疗。

5.药物治疗

糖皮质激素、环磷酰胺环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司与环孢素作用机制类似、雷公藤多苷等。

6.急性肾衰竭

(图片来源网络)

对已发生急性肾衰竭的患者,首先应尽快明确病因,及时纠正肾功能损害因素,病因不清时应行肾活检。

对于扩容利尿无效、已达透析指征的患者应给予血液净化治疗。

肾病综合征合并急性肾衰竭者部分可逆,预后良好,一部分转变为不可逆性肾损害。

(图片来源网络)

肾病综合征为慢性疾病,治愈情况与病理类型相关。肾病综合征患者如果护理得当、治疗及时,肾功能维持良好,一般不会影响自然寿命。

注:部分内容来源网络,如有雷同请联系作者删除。

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