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病例分享李辉产科工作室晚期妊娠合并 [复制链接]

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医院订阅哦!初识发热孕妇7月中旬的一个深夜,一位身材单薄的孕妇在家人的搀扶下来到我们病房。她今年29岁,家住铁西区,入院时已经怀孕39周,因为1小时前“见红”并伴有不规律的下腹痛来到我们病房住院。这位孕妇给人的第一印象就是很瘦,虽然晚期妊娠,但测体重只有49公斤。夜班医生对其进行了详细的问诊、查体和辅助检查。经过检查发现这位患者宫口已经开大1.5cm,骨软产道无异常,宫颈条件成熟,胎儿大小适宜,符合阴道试产的条件,且胎心监护提示胎儿宫内状态良好。患者已经有不规律的腹痛,属分娩先兆,于是让其待产观察,进一步完善相关入院检查。在交谈中,我们发现患者入院前已经发热、咳嗽快1周了,医院内科门诊就诊,因为怀孕,所以没做肺部的X线检查。化验血常规提示白细胞总数和分数均高于正常,故按照“肺炎”行抗炎治疗。3天前还因发热达38.5℃医院综合急诊静脉输注抗生素治疗。虽然使用了抗生素,但其病情并没有好转,因为今天有了产兆,担心自己快生了,于是才医院准备住院。入院化验血常规结果顺利分娩——产后竟发现身患肺结核第二天早晨李辉主任仔细查看了患者的情况,立即指示完善肺CT检查来明确诊断,寻找发热原因,给予确切治疗。当天下午其肺CT报告却让所有医护人员大吃一惊,CT提示双肺多发斑片索条及钙化病变,高度怀疑继发型结核。同时病人出现了规律宫缩,并且很快就进入了第二产程,最终在隔离产室侧切分娩了一男婴。CT提示双肺多发斑片索条及钙化病变,高度怀疑继发型结核。明确诊断,积极处理我们高热病人怀疑结核的,多数是具有传染性的,应该到结核病院治疗。但因为是个产妇,情况就变得复杂。医院因为患者刚刚分娩,而且没有结核试验确诊不同意接收。患者体质虚弱,且还在发热,我们不忍心让患者出院回家,恐病情加重。但要将患者安置在哪里以确保病房其他患者及医护人员的安全呢?当时病房已无空床,为该患者腾出一间病房是不可能的。正在大家一筹莫展之际,第六产科病房的乔宠主任主动为我们腾出一间病房作为单间,将其隔离起来。这样的仗义之举,让我们所有医护人员及患者家属感激至极。之后我们便开始对患者进行了相关化验检查来确诊肺结核。最后经结核病院会诊诊断其患有继发性肺结核。产后第2天恢复良好的患者转入结核病院进一步治疗。妊娠合并肺结核的管理为什么要重视肺结核?自20世纪80年代以来,结核病疫情出现明显的回升并呈现全球性恶化的趋势。年世界卫生组织(WHO)统计表明我国肺结核病例总数位居世界第二,是全球结核疫情最严重的国家之一。随着肺结核病人的增多,恰逢我国正逢婚育高峰,妊娠合并肺结核的患病率逐渐上升,约占妊娠妇女的2%~7%。医院产科病房每天收治大量来自全国各地的患者,故妊娠合并肺结核的病例不乏常见。所以我们要提高警惕,对于不明原因发热的患者应想到肺结核的可能。如何识别肺结核呢?接触史很重要,一定要详细询问病史。其次是症状体征,肺结核的主要症状是咳嗽、咳痰或痰中带血持续2周,全身症状主要是发热、盗汗和乏力。但这些症状仅有参考价值。肺结核的体征更无特异性。而胸部X线检查是诊断肺结核的首选方法。其中又以肺CT诊断价值最大。说到放射线检查,不得不想到一个问题:放射线检查对孕妇来说安全吗?说到放射线检查,不少孕妇肯定会望而却步,甚至就连我们医生都不十分确定孕妇行放射线检查的安全性。其实这点大可不必担忧。早在年美国妇产科学会(ACOG)妊娠期影像学诊断指南即指出没有哪一种诊断性检查的放射剂量足以影响发育中的胚胎或胎儿。这里强调“诊断性”三个字。胎儿接受的x线照射如果剂量低于5rad(读作“拉德”,辐射剂量单位),是不会对胎儿健康造成影响的。而无造影剂的诊断性放射线检查一般暴露剂量均≤5rad。如头胸部CT平扫检查胎儿受到的照射量小于1rad。盆腔CT平扫照射量是1.5rad。腹部或腰椎CT平扫照射量是3.5rad。需要注意的是妊娠8~15周。此期是胚胎对放射线最敏感的时期,暴露于放射线会导致严重的脑发育迟滞,而且这种损害并非剂量依赖性。要根据孕妇的病情,请专业的产科医生评估病情,权衡利弊后做最后决定。总之,此阶段选择放射线检查虽然应该慎重,但是若是病情需要也是应该而且必须要进行的。如何来确诊肺结核呢?光靠影像学检查是不能确诊肺结核的,最终确诊需要依靠病原学检查。病原学检查包括1、痰涂片检查——简单、快速、易行,但敏感性差;2、培养法——灵敏度较高,但费时,一般需2-8周;3、其他检测技术:如结核PCR——标本可以是血清、体液或痰,当天即可出结果,快速、准确、可靠,医院的检验科已经开展此项化验。4、还有一个现在比较常用的方法,本病例就是采用了此方法,即结核感染T细胞斑点试验,特异性高,一般48-72小时出结果,缺点是成本亦较高。5、其他方法还包括结核菌素试验(PPD)——此法检出的是结核分枝杆菌感染而非结核病,对儿童、少年和青年的结核病诊断更有参考意义,但此方法受多种因素影响,且卡介苗的广泛接种大大影响了其应用,故现在仅作为有无结核感染的一种参考。此病例的斑点试验结果:阳性,提示存在结核感染。哪些建议终止妊娠?妊娠合并肺结核对胎儿的影响较大,且某些抗结核药物有致畸作用,故孕期患结核常常导致流产和被迫终止妊娠,给孕产妇及其家庭带来了沉重打击。但现已证实异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠在临床常规剂量下对胎儿无致畸作用,可用于孕产妇感染肺结核的治疗。但如果早期妊娠合并肺结核出现下列情况均建议终止妊娠:1、妊娠反应严重者;2、重症肺结核估计不能耐受继续妊娠者;3、妊娠使肺结核病情恶化,抗结核治疗效果差者;4、伴有其他慢性消耗性症状者,如严重贫血、消瘦、体重减轻、持续发热不退等。若晚期妊娠合并结核,可在病情允许情况下,严密观察,适当予以抗痨治疗,产后加强抗痨并停止母乳喂养。故我们对妊娠合并肺结核应力争早发现、早诊断、早治疗,以获得最好的结局。图片、文字版权所有,转载请注明出处您也可以点击阅读原文进入李辉产科工作室微网站-再教育天地-专业讲堂中查看预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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