白癜风预防 http://m.39.net/pf/a_6466855.html病例引入(上下滑动阅读)
患者[1]简介：男66岁，因““咳嗽、咳痰伴发热一周”入院。患者1周前受凉后出现发热,体温最高39.2℃,发热高峰多在晚9时至凌晨1时间用退热药物(双氯芬酸钠)后体温可降至正常,咳嗽,咳*脓痰,痰量多,咳嗽剧烈时伴气喘及胸闷,伴纳差、头痛。无胸痛,无咯血,无心悸,无腹痛腹泻,无黑便,无腰痛及尿频尿急等不适。医院查胸片提示“左下肺阴影”,给予哌拉西林抗感染治疗以及祛痰等对症治疗,症状无明显好转。
入院体格检查：体温39.2℃,脉搏次/分,呼吸30次/分,血压/70毫米汞柱,血氧饱和度85%（偏低）,气短,说话无力,消瘦,三凹征,浅表淋巴结未触及肿大,口唇紫绀,桶状胸双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许哮鸣音及散在湿啰音,余无特殊。
实验室检查:血常规白细胞计数19.05?/L,中性粒细胞(%)89.0%,血沉75mm/H,超敏C反应蛋白.2mg/L。血培养、痰培养、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、结核T-SPOT阴性。血气分析(吸氧情况下)、肝肾功能、肺癌标志物、免疫球蛋白A\G\M正常范围。乙肝两对半、丙肝抗体、HIV抗体以及梅*抗体均为阴性。
6月16日胸部CT提示:双肺感染性病变伴部分支气管局限性扩张;左肺下叶部分实变;双肺气肿伴多发肺大疱形成(图A)。腹部CT未见异常。
A图为患者入院时胸部CT检查图片,肺窗可见左下肺实变影及双肺多发条索影,纵隔窗可见左下肺大片高密度影
电子支气管镜检查:双侧支气管可见较多*白色粘稠痰液堵塞管腔,反复抽吸后可见支气管管壁黏膜肿胀,左下叶支气管开口略显狭窄,于左下叶基底段支气管取材送检,并局部行支气管肺泡灌洗,收集灌洗液查细胞学及病原学培养。次日行B超引导下经皮肺穿刺活检(以左下肺后侧胸壁病变最明显处为穿刺点),两次病理结果均提示慢性炎症改变,肉芽组织及纤维结缔组织增生明显,伴大量急、慢性炎性细胞浸润。支气管肺泡灌洗液培养提示诺卡菌属感染;经皮肺活检组织学培养亦提示诺卡菌属感染。经验性抗感染治疗一周,复查胸部CT病变无明显改善(图B)。
B图为针对性抗诺卡菌治疗时胸部CT检查图片,肺窗左下叶实变范围与A图比无明显变化,纵隔窗可见支气管气象及少量胸腔积液。
依据支气管肺泡灌洗液及肺组织培养结果行针对性抗诺卡菌感染治疗,给予抗感染(莫西沙星,0.4g,每天1次,静滴;复方磺胺甲恶唑片,0.96g,每天2次,口服);同时给予沐舒坦祛痰,胸腺五肽注射液提高免疫力。7月1日患者咳嗽症状明显好转,复查血常规正常范围,胸部CT提示:左肺下叶实变较前吸收好转(图C)。
C图为TMP-SMX联合莫西沙星治疗一周后的胸部CT检查图片,左下叶实变范围明显缩小,胸腔积液消失。
患者出院,带药复方磺胺甲恶唑片及莫西沙星片。8月30日患者复诊,肺部CT提示肺部病变范围较前明显缩小(图D)。
D图为TMP-SMX联合莫西沙星治疗2月后的胸部CT检查图片,左下叶实变范围较前明显缩小。
一、什么是诺卡菌病
诺卡菌病是由诺卡菌属引起的局限性或散播性化脓性疾病，相对罕见但很严重，诺卡菌病表现形式多样，以肺诺卡菌病最为常见，也可侵犯皮肤、软组织及中枢神经系统，或引起散播性诺卡菌病。
二、诺卡菌来头介绍1病原学
诺卡菌隶属于放线菌目、放线菌科，为革兰阳性需氧菌，常具有抗酸性。迄今为止，通过表型和分子生物学技术鉴定的诺卡菌已有50余种。
诺卡菌及菌落形态
2流行病学
诺卡菌广泛分布于自然界，由Nocard于年从牛身上分离并命名。年，Eppinger首次报道了人患诺卡菌病，我国于年首次报道了第一例。
各国诺卡菌发病率存在差异，如西欧国家的马鼻疽诺卡菌报道较多，北美地区以巴西诺卡菌感染为主，我国病例报道以星形诺卡菌多见。
易感人群:免疫功能低下的患者如糖尿病、肾功能不全等、慢性肺基础病患者如慢性阻塞性肺病、哮喘、慢性结节病或支气管扩张等。
感染途径：通过带菌灰尘进入呼吸道、引起呼吸道、肺部或胸膜感染。最常见的表现是肺诺卡菌病，约占报道病例的70%左右。
3临床病学
1.与肺结核和放线菌病类似，常起病缓慢，均可表现咳嗽、发热、乏力、咯血、胸痛、消瘦等症状。
2.经血行播散至全身，常见侵犯中枢神经系统，临床表现为头痛、嗜睡、精神错乱、视觉模糊、失语、半侧肢体乏力或麻木、半身不遂等。
3.也可侵犯其他器官，如肾脏、关节、皮肤、眼睛等。
4影像学特征：
影像学表现多种多样，亦缺乏特征性，可表现为：局限性或弥漫性磨玻璃影、斑片影或实变影，结节或团块影，空洞，胸腔积液等。初诊易被误以为普通肺炎、肺结核、肺部肿瘤及肺脓肿等。
5检测及诊断
（1）从临床感染部位中分离和鉴定出诺卡菌是确诊的关键，标本来源包括痰液标本、脓液、胸腔引流液、支气管灌洗引流液等，细菌学鉴定有两种方法
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1）直接涂片法：诺卡菌革兰染色阳性，呈分支状丝菌，可断裂，改良抗酸染色为阳性。
2）培养及菌种鉴定法：培养时间长、菌种鉴定困难等原因，早期诊断困难。
（2）病原学检测：PCR（需要预先考虑诺卡菌病）、NGS等。
诺卡菌呈开放基因组结构，其大小随着基因组数量的增加而不断增加。包含个基因家族，只有个（0.26%）被确定为核心基因，表明存在高度的遗传变异。
诺卡氏菌典型菌株的泛基因组结构和功能
(A)泛基因组的基因积累曲线。(B)核心基因组的基因积累曲线。泛基因组和核心基因组的累积大小由不替换的类型菌株以随机顺序计算次，然后用于计算平均大小。误差线表示与平均值的一个标准偏差。如中所述，删除了五个同义物种图2和表格1.(C)诺卡氏菌核心、附属和独特基因组和水平基因中功能类别的分布。(D)每个基因集中的基因家族数。(E)为HGT提供供体基因的20个潜在供体细菌属。(F)在诺卡氏菌属中获得的水平基因分布。
医院在前细胞感染微生物发表了-年通过培养和二代测序(NGS)方法诊断诺卡菌病例[2]。
在研究中分析中得出结论：NGS检测的效率和灵敏度更高。一方面由于诺卡菌对培养环境的严格，另一方面是由于研究中的大多数患者都接受过抗生素治疗。此外，NGS的周转时间也显著缩短。（下图）
Weng等[3]回顾性分析2例卡菌病病例，发现应用NGS技术可以提高早期检出率、准确鉴定菌种，与传统方法相比，NGS检测诺卡菌的效率和灵敏度更高。
建议
抗感染药物耐药的病原菌感染、特殊少见病原菌感染以及混合感染是导致常规抗细菌感染治疗失败的重要原因。快速精准的下呼吸道病原学诊断是指导目标抗感染治疗的关键。
作为病原分子诊断的mNGS病原检测在感染病原的快速性、查全率和灵敏度方面有不可比拟的优势，但是每一例感染患者均应该在抗感染治疗前按照无菌操作流程尽可能获取感染病灶部位的标本，积极的多种检测方法同时送检，检测结果相互印证，提高病原诊断率。面对检测结果，临床医生在提高精准采样技术的同时应当结合患者的临床特征仔细分析检测结果，做出合理判断。
三、肺诺卡菌病治疗建议01
肺诺卡菌病的治疗优选敏感的抗感染药物治疗。选择敏感药物、初始联合用药、足疗程是治疗成功、避免复发的关键。
02
初始的治疗建议是采用联合治疗，磺胺类药物对多数诺卡菌有效，但是鉴于星诺卡菌已有耐药报道，目前推荐根据体外药敏实验结果选择用药。
03而对于移植受者、播散性诺卡菌病，尤其是神经系统受累的病人应当延长治疗。
编辑：Liu
审核：欧阳医生
参考来源：
[1]李晓晨,刘先胜,刘馗,曹勇.肺诺卡菌病1例报道并文献复习[J].临床肺科杂志,,22(05):-.
[2]翁SS，张HY，艾JW，高Y，刘YY，徐B，张WH。通过下一代测序快速检测诺卡氏菌。前细胞感染微生物。年2月18日；10:13。doi:10./fcimb..。PMID：；PMCID：PMC。
[3]WengSS.ZhangHY,AiJW,etal.RapiddectectionofNocar-diabynext-generationsequencing[j].FrontCellInfectMi-crobiol,,10.13.
[4]*爱本,刘佳,张杜超,张捷,张振宁,潘磊.4例肺奴卡菌病临床特征分析[J].医院感染学杂志,,30(10):-.
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