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探案丨腰背关节痛到无法站立,我身体里住了 [复制链接]

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作者:王青青金文婷马玉燕

审阅:胡必杰潘珏

一、病史简介

男性,80岁,江苏人,-02-03医院感染病科。

主诉:腰腿、右肩疼痛3周,气促1周,发热4天。

现病史:

-01上旬患者无明显诱因出现腰痛,活动时加重,当地诊所考虑腰部损伤,予以局部按摩,居家休息,症状无好转。逐渐出现右上臂、右肩关节及右下肢疼痛,难以站立行走、右上肢活动明显受限,被迫卧床。-01-27患者腰腿疼痛逐渐加重,并出现气急,偶有咳嗽咳白粘痰,无发热咯血胸痛。01-28医院查Hbg/L,WBC18.09X/L,N88.3%,hs-CRP.96mg/L,ESRmm/h,PCT0.ng/ml,胸腰椎MRI平扫:腰4/5椎间盘条状长T2信号,腰4椎体后缘、腰椎5-骶1椎体平面椎管右后部囊性灶,考虑感染性病变,合并脓肿?,腰大肌内侧及右侧髂肌内侧囊性灶,脓肿?,腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。胸部CT:两侧胸腔积液,左侧包裹性积液。予以抗感染(具体不详)后疼痛无好转。01-31出现发热,Tmax38.6℃,医院查Hb83g/L,WBC16.3X/L,N91.5%,hs-CRPmg/L,PCT1.ng/ml,Alb21g/L;02-01腹盆增强MRI:右侧腰椎旁、腰大肌、髂肌、髂腰肌、臀小肌、梨状肌、耻骨肌、闭口内外肌等多发感染灶。予比阿培南0.6gq12h+莫西沙星0.4gqd+氟康唑0.2gqd抗感染,并予吸氧、营养支持等治疗,腰痛未见好转,体温高峰无下降,为进一步诊治收入我科。追问病史,患者6月前右手食指被淡水中的竹屑刺伤后局部出现肿胀,持续2周,口服抗生素(具体不详)后好转。既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等。

二、入院检查(-02-03)

T38.5℃,Pbpm,R20次/分,BP/82mmHg。神清,精神萎,轮椅推入病房。双下肺呼吸音低,未及明显啰音;心律齐,各瓣膜区未及杂音;腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及。右髋关节被迫屈曲,无法伸直,右腹股沟、右臀部及骶尾部有压痛,右侧上臂上举及外展受限。局部未见肿块,无明显发红,无皮温升高。

血常规:WBC10.87X/L;N89.8%;HB71g/l;PLTX/L;炎症标志物:hs-CRP.1mg/L;ESR32mm/H;PCT0.49ng/mL;血气(鼻导管吸氧2L/min):PH7.43,PaOmmHg,PaCmmHg。生化:ALT/AST40/60U/L,ALB19g/L;sCr76μmol/L,UAμmol/L;Nammol/l,K3.1mmol/L,Clmmol/l;CK22U/L,CK-MM15U/LD-dimer:4.34mg/L;心脏标志物:NT-pro-BNP.0pg/ml,cTnT0.ng/ml;尿常规:尿隐血+,尿红细胞24/ul;粪常规:(-);病*方面:CMV-IgGU/ml,CMV-IgM阴性,CMV-DNA6.03*;EBV-DNA阴性;T-SPOT:A/B4/5;甲状腺功能:FT32.5pmol/L,FT.2pmol/L,TSH5.62IU/ml;糖代谢:HbAlc%6.3%;贫血:铁蛋白ng/ml,血清铁1.8umol/l,总铁结合力16umol/l,不饱和铁结合力14umol/l,维生素B127pg/ml,叶酸13.2ng/ml,EPO30.2mIU/ml,细胞免疫:CDcells/ul;CDcells/ul;CD4/CD83.6;肿瘤标志物:均阴性;自身抗体:浆颗粒1:,ENA阴性;

心电图:正常心超:极少量心包积液三、临床分析

病史特点:患者,老年男性,腰痛3周余,发热4天入院,急性起病,疾病进展迅速,结合外院腹盆部MRI结果,考虑腰椎及盆腔肌群病变伴脓肿形成,抗感染效果不佳,需考虑以下病因:

感染性疾病:

金*色葡萄球菌:常常经破损皮肤感染,可引起全身*性症状,如高热、乏力等,严重者可出现全身播散病灶,多伴有病灶化脓。β内酰胺类、碳青霉烯类对大多数金葡菌感染有效,但对于耐甲氧西林金葡菌(MRSA)无效。该例患者疾病进展迅速,伴发热,有脓肿形成,需警惕金葡菌感染,尤其MRSA,可进一步行血、组织或脓液细菌培养协助诊断。布氏杆菌病:患者务农,出现腰痛、多关节疼痛伴发热,需警惕布鲁氏杆菌感染。该病多由于接触病畜(如羊、牛)或其排泄物而传播,人感染后可出现发热、多关节痛、睾丸炎、头痛等症状,少见脓肿形成,该病原体对四环素类、喹诺酮类敏感,但需足量、联合、足疗程用药。该例患者曾使用莫西沙星治疗但疗程较短,故尚不能排除,可进一步查布氏杆菌抗体及核酸协助诊断。非结核分枝杆菌或诺卡菌感染:该患者既往被池塘中的竹子刺破皮肤,且持续半月,需警惕水源性感染相关病原体,如非结核分枝杆菌,或诺卡菌等,多慢性病程,全身症状可不明显,可伴脓肿形成,但该例患者起病急,且当时刺破伤口无明显流脓,目前已愈合,诊断依据不足,可进一步行血、脓液微生物检测协助诊断。非感染性疾病:

如恶性肿瘤:该例患者老年男性,无诱因出现腰部盆腔软组织病变,需警惕恶性实体肿瘤或淋巴瘤,需进一步行组织活检病例协助诊断。四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

-02-03入院体温38.5℃,退热对症处理,暂停抗生素,完善病原学检查;行血培养、血mNGS,血布氏杆菌病抗体及核酸检测(02-07报告阴性);并予20gbid补充白蛋白、加强肠内营养、补液、纠正电解质紊乱、补铁促红细胞生成纠正贫血等对症治疗。-02-04考虑全身多处疼痛伴发热,病灶广泛且病情复杂,行PET/CT:考虑为炎性病变累及全身多处关节、多处肌肉软组织、多处(双侧锁骨区、双侧膈脚后、腹膜后)淋巴结及双侧胸膜可能。头颅增强MRI:腔隙性缺血梗死灶,老年脑。

-02-04血培养报阳:1瓶21小时报阳,涂片为革兰阳性球菌。予以厄他培南1gqd+万古霉素万Uq12h抗感染。

-02-05患者体温、疼痛无好转,考虑患者半年前有被淡水中的竹子刺伤史,需警惕合并非结核分枝杆菌、诺卡菌等低*力致病菌感染可能,因病情严重,予以调整为阿奇霉素0.5gqd+美罗培南2gq8h+利奈唑胺0.6gq12h+莫西沙星0.4gqd抗感染。-02-05介入超声下行右侧腹股沟区脓肿置管引流,引流出*色脓液,行脓液常规,WBC80个/高倍视野;脓液细菌+真菌涂片及培养(培养时间延长至2周)、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养及mNGS检测。

-02-06仍有发热,体温高峰稍有下降。血培养(02-03留取)菌种鉴定为金*色葡萄球菌(MSSA)。血mNGS(02-03留取):检出金*色葡萄球菌核酸序列条,EBV核酸序列13条。

-02-06患者反复高钠,监测血钠-mol/L,24h尿钠:89mmol/24h,偏低;24h尿蛋白定量0.22-0.3g;肾输尿管彩超未见明显异常。肾内科会诊考虑容量不足,建议补液、多饮白开水,限制钠盐摄入,加强营养。-02-07脓液细菌培养:MSSA1+;脓液mNGS:检出金*色葡萄球菌核酸序列数条。

-02-07患者夜间精神兴奋,无法入睡,考虑莫西沙星引起,予停用。根据药敏,调整为头孢唑林2gq8h+多西环素0.1gq12h抗MSSA;患者恶心纳差明显,予以对症治疗。D-Dimer进行性升高(4.34→9.56mg/L),下肢静脉彩超:血流通畅,肺动脉CTA阴性,予以低分子肝素预防抗凝。双侧胸腔积液,考虑低白蛋白引起,因体位受限(无法屈髋保持坐位)无法行胸腔积液穿刺引流,予补充白蛋白,利尿等治疗。-02-08仍高热,Tmax39.3℃,腹股沟引流管量30ml,予以调整为哌拉西林/他唑巴坦4.5hq8h+利奈唑胺0.6gq12h+多西环素0.1gq12h抗感染。自觉肩关节及髋关节疼痛稍好转,之后体温高峰较前下降,但仍精神萎,恶心纳差。-02-15T37.8℃,复查WBC7.75*/L,N77.0%,hs-CRP.7mg/L,ESR30mm/h,Nammol/L恢复正常;恶心纳差明显,伴呕吐为内容物一次,停多西环素,发病以来血红蛋白进行性下降,予停利奈唑胺及低分子肝素,并加用克林霉素0.6gq8h口服。-02-18仍有低热,复查胸部CT:两肺炎症,两肺部分实变不张,两侧胸水(部分包裹);臀部软组织MRI增强:盆腔多处肌肉为主炎性病变或脓肿、伴右侧髋关节化脓性关节炎及治疗后改变。超声引导下行右侧腰大肌脓肿置管引流,见少量*色脓液。02-22脓液细菌培养(02-18送检):MSSA1+。

-02-19仍恶心纳差,予停克林霉素;监测体温高峰再次升至39.2℃,继续哌拉西拉/他唑巴坦抗感染,根据药敏结果,加用米诺环素0.1gq12h,磷霉素4gq8h,后因血钠明显升高,停用磷霉素。患者右侧髋关节化脓性炎,骨科会诊考虑目前严重贫血,消瘦,且患者高龄,无手术条件,建议继续抗感染。-02-20考虑全身多处软组织及关节MSSA感染伴菌血症诊断明确,但多种敏感药物使用效果不佳或不良反应大,与家属反复沟通病情后,同意试用达托霉素0.5gqd,继续米诺环素抗MSSA。予输注少浆血1U。-02-24抗感染(达托霉素+米诺环素)治疗已5天。监测体温平,血红蛋白逐渐上升(74g/L),炎症标志物下降(WBC7.89*/L,N68.2%,CRP50.8mg/l,ESR62mm/h),脓腔引流管无液体流出,超声下未见脓液,予以拔出。患者精神好转,髋关节及肩关节疼痛明显好转,活动范围扩大。03-02体温平,精神佳,查体右髋关节伸展度可,可下地行走;右上臂可上举至头顶,复查臀部软组织MRI增强较前相仿。03-03出院,医院,继续上述方案(苯唑西林2gq6h+米诺环素0.1gq12h)抗感染治疗。

体温变化及用药情况

炎症标志物变化情况

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

MSSA致多发性关节(肩关节、肘关节、胸锁关节)和全身广发肌群感染伴脓肿形成和菌血症重度低蛋白血症诊断依据:

老年患者,亚急性病程,表现为腰背疼痛,发热,疾病进展较快,炎症标志物明显升高,影像学示多发肌肉、关节炎症伴脓肿形成,血培养、脓液培养及mNGS均为金*色葡萄球菌,药敏为MSSA,脓液引流及抗MSSA治疗后体温平,疼痛好转,一般情况改善,故该诊断明确。

六、经验与体会

该案例的诊断为金*色葡萄球菌所致多处骨骼肌及关节感染伴菌血症,但尚未找到明确的感染来源。金葡菌引起的软组织肌肉感染是一类较难治愈的疾病,不仅给患者带来巨大的经济负担,也存在复发及肢体残疾风险。原发性肌脓肿或肌炎可能与肌肉损伤背景下出现短暂菌血症有关,大多为单个肌肉病变,但也有16.6%患者存在多个肌肉受累。较常见的感染部位为股四头肌、髂腰肌和腰大肌。而早期穿刺引流是治疗脓性肌炎的关键,有文献报道,在较小的脓肿(直径3.0cm)中脓液引流的疗效与单药抗菌疗效相当,一般抗感染治疗需要2-3周。当累及至关节时,疗程延长至6周。该例患者存在右侧髋关节受累,故疗程需延长。发现脓性肌炎的首选影像学手段是磁共振,超声或CT也可帮助诊断;而在诊断评估骨、软组织感染病灶范围方面,PET-CT具有更大的优势,其敏感性达95%,特异性75-99%。该例患者入院时诉多处关节肌肉疼痛,伴发热,此时行PET-CT可帮助迅速评估病情,寻找隐匿病灶,将该检查价值发挥至最大。根据血及脓液培养及药敏结果,可确定该例患者感染的是甲氧西林敏感金*色葡萄球菌(MSSA),一般情况下仅需要使用窄谱抗生素抗感染,但该例患者,高龄,一般状况差,同时入院时考虑合并NTM感染不除外,故病初予以美罗培南、利奈唑胺等抗生素加强抗感染治疗。同时积极进行脓肿穿刺引流,但感染控制效果仍不佳,最终升级为达托霉素治疗,后体温才可控制,主要原因可能包括:一、该患者高龄,体弱消瘦,药物不良反应较大,且贫血严重,利奈唑胺无法耐受。二、该患者的感染部位广泛且均在较深的关节、肌肉组织,但具有较好的软组织渗透能力的药物并不多,如利奈唑胺、达托霉素等。本例中MSSA对磺胺类敏感,但考虑患者年龄大,且服用口服抗生素后胃肠道反应较大,考虑到磺胺类肾*性及可引起胃肠道反应的特点,未予使用。而达托霉素属于一种环脂肽类抗生素,通过破坏细菌细胞膜起到杀菌作用,主要用于MRSA引起的血流感染、皮肤软组织感染等,金葡菌引起的肺部感染除外,可作为万古霉素的替代药物,尤其是在万古霉素使用无效或出现肾*性损害时。值得注意的是,该例患者入院时白蛋白仅有19g/l(正常35-45g/l),且有效血容量不足、处于高钠状态,经过积极支持治疗后低白蛋白血症及高钠状态逐渐被纠正,机体免疫功能也得到恢复。因此,对于重症感染患者而言,加强营养、补液及平衡电解质是有效抗感染的基石,也是感染病科医生的必备技能。参考文献

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[3]WischmeyerPE.NutritionTherapyinSepsis.CritCareClin.Jan;34(1):-.

医院感染病科高级专家、普通和专病门诊时间

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