AAP儿童和青少年结核感染的治疗 [复制链接]

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治疗选择

抗结核药物能杀死或抑制结核分枝杆菌的繁殖，从而阻止感染的进展并预防大多数并发症。历史上，占主导地位的方案是疗程为6-9个月的SAT（自我服药治疗方式）异烟肼单药治疗。

目前已经出现了其他治疗结核感染的替代方法，它们在预防疾病进展方面具有相似的效能。选择方案时要考虑的因素包括儿童的年龄和对液体制剂的需求、对快速治疗的需要（如将要进行的干细胞或实体器官移植）、是否同时使用肝*性药物、并发HIV感染和怀疑感染了耐药的结核分枝杆菌。

如果治疗成功完成，则无需进行额外的检测或胸片检查，除非有新的结核暴露记录、或该儿童又出现与符合结核病临床表现的疾病（后者在北美极为罕见）。如果在选择合适的治疗方案或处理不良反应方面出现问题，应请结核病专家参与诊疗。

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特定药物

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结核感染的治疗方案

异烟肼和利福喷丁的每周一次给药（3HP）（12剂）

该方案使用包括异烟肼加利福喷丁，每周给药1次，共12剂。该方案通常为异烟肼加利福喷丁、每周1次给药（3HP）：H是异烟肼的国际代号，P是利福喷丁的代号，3是指3个月的治疗时间。如果能在16周内至少服用11剂，则可以认为属于完整的3HP方案。该方案与9个月的异烟肼疗法（见下文）疗效相似，但在成人、儿童和青少年中可以有更高的完成率。

在最初开始使用时，3HP疗法是在DOT（直接观察治疗方式）下开具处方的，而利福喷丁只能通过当地卫生部门获得。然而，一项针对成年患者（18岁或以上）的开放标签式4期临床试验表明，与DOT相比，SAT下的3HP疗法的完成率和安全性具有非劣效性。因此，疾控中心（CDC）建议，当DOT方式不可用或不可实行时，可以通过SAT方式提供3HP。由于该研究不包括儿童或青少年，因此不知道在儿童和青少年中，SAT方式或DOT方式给予3HP的完成率是否和成人中的完成率具有相似性。对于可能快速进展为结核病的风险较高的患者（如近期接触过结核传染病例、免疫功能低下的患者、年龄小于5岁、某些青少年），可能首选使用DOT。

尽管使用了2种药物，3HP方案的肝*性似乎与9个月异烟肼单药疗法相似或更低。提供者应该意识到这种方案的药负担可能很高；一个体重25公斤的儿童需要同时服用6片（4片利福喷丁，2片异烟肼）。

该方案推荐用于2岁及以上的儿童（关于非常年幼儿童的利福喷丁的药代动力学数据很少）。3HP可用于HIV感染者，除非两个抗结核药物与抗逆转录病*药物存在相互影响。

4个月每日服用利福平（4R）（剂）

4个月的每日利福平（4R）方案通常采用SAT方式（每剂15-20mg/kg，每剂最大mg）。利福平是结核分枝杆菌的杀菌剂。如果在6个月内能给药剂，则认为此疗法已完成。其功效与9个月的异烟肼疗法相似，但其因为疗程时间较短而有明显更高的完成率。

因为药物之间存在相互影响，使其无法作为HIV感染者的治疗方案。由于CD4+T淋巴细胞计数低的HIV感染者可能患有亚临床结核病，因此使用利福平单药治疗可能会无意中增加这些人的结核菌的耐药性。

使用4R没有年龄限制。4R疗法在不良反应方面表现优异，其导致的转氨酶升高与9个月的异烟肼疗法相似（见下文）。因此，对于无法进行DOT方式给药的所有年龄段的未感染HIV的儿童，或者对于根据接触史判断可能存在对异烟肼耐药的结核菌分离株感染的患者，首选4R。

3个月的异烟肼和利福平每日治疗（3HR）（90剂）

该方案包括3个月的每日服用异烟肼和利福平（3HR），使用剂量与单独使用每种药物时的剂量相同。使用3HR没有年龄限制。因为是异烟肼与利福平联用，该方案与3HP方案的用药原则相似。然而，因为与利福喷丁相比，利福平的半衰期相对较短，因此需要每天给药。与异烟肼单药治疗相比，3HR的疗效和完成率相当或更好。

6或9个月的异烟肼（6H）（9H）

异烟肼单药治疗一直是最广泛推荐使用的小儿结核感染的治疗方法。异烟肼对结核分枝杆菌具有杀菌作用。异烟肼可通过SAT每天给药（每剂10-15mg/kg，每剂最大mg）或通过DOT每周给药两次（每剂20-30mg/kg，每剂最大mg）。如果患儿在9个月内接受了剂（SAT方式，每天给药）或52剂（DOT方式，每周给药两次），则可视为6个月的异烟肼疗法（6H）的治疗完成。对于9个月的异烟肼疗法（9H）而言，如果患儿在12个月内接受了剂（SAT方式，每天给药）或76剂（DOT方式，每周给药两次），则可视为治疗完成。

异烟肼单药治疗对阻止结核病进展的疗效可达98%。世界卫生组织建议治疗的持续时间为6个月，以提高那些高疾病负担国家人口的治疗覆盖率。采取9个月的异烟肼治疗方案可使疗效再增加20%-30%。如果无法使用基于利福霉素的更短疗程的方案，CDC和国家结核病控制协会建议异烟肼单药治疗应持续6个月或9个月。

尽管异烟肼很容易获得，但异烟肼单药治疗方案因其所需时间长而导致依从性差及完成率低。此疗法可能对患者和家属缺乏吸引力。许多治疗结核病的医护人员和诊所仅会在因为存在药物相互影响而无法使用含利福霉素方案时，才使用该方案。

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翻译：雷旻

校对：林思思

原文来源：AAP

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