颈部淋巴结结核
一、病史
女性，31岁，发现右颈部疼痛、肿胀两月，发热两周。二、CT图片三、病理结果（右颈部）软组织及淋巴结内肉芽肿性炎伴干酪样坏死，并有郎罕巨细胞。考虑结核，抗酸（-）；（右颈部淋巴结）淋巴结5枚均呈反应性增生改变。四、诊断依据
结核杆菌侵入人体后，除在肺内表现外，体表淋巴结结核也是常见的侵犯方式。主要累及颈部、腋窝、腹股沟区及胸壁软组织，以颈部最为多见。结核杆菌所致淋巴结炎病理改变可分为４个阶段，即以下4型。
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病理和CT的第一型：淋巴组织增生，淋巴结内形成结核结节或肉芽肿。我们在CT上看到的增强表现，其实是和相应的病理过程分型相对应的。当病变刚发或发生不久时，肿大淋巴结较小，直径一般小于20mm，此时病理显示其内为丰富的肉芽组织，很少有干酪性坏死，和周边无黏连，可移动，有手术指症，可行手术清扫。此时CT平扫时密度均匀，增强时呈均匀一致强化。
02病理和CT的第二型：淋巴结内灶状干酪样坏死液化。病变进一步发展，肿大淋巴结内有干酪性坏死，CT平扫大部分病例见淋巴结内有密度减低区，增强检查可见淋巴结内部为低密度影，未见增强，周边呈细环状强化，这是因为周边肉芽肿含有丰富的血管组织。尚有少部分病例在平扫时肿大淋巴结肉眼观看为均匀密度影，增强后呈现周边强化，其内未见强化，显示其内为低密度影，这可能是干酪性坏死刚开始。03病理和CT的第三型：淋巴结包膜破坏，互相融合，合并淋巴结周围炎。随着病变发展，淋巴结包膜坏死，有明显的淋巴结周围炎，淋巴结相互黏连，大多数增大的淋巴结平扫时密度不均匀，中心可见低密度区，增强时多呈周边不规则厚壁强化。这是因为周围炎及淋巴结未坏死的肉芽组织在增强时强化造成的。一般认为二、三型不宜手术清除，只能化疗。04
病理和CT的第四型：干酪物质穿破至周围软组织形成冷脓肿或窦道。当肿大淋巴结进一步坏死，其内可液化，形成脓肿，部分在溃破前未行病灶切开引流的，可溃破形成窦道。
事实上述各型在临床中经常可看到混合存在。结核性淋巴结增大在增强前后的密度改变具有一定的特征性，尤其环状强化和间隔状强化有助于淋巴结结核的诊断。
病程中同一病例各种病理改变以其中一个或两个阶段病理改变为主，各种阶段病理改变混合存在，其病理学特点决定影像学淋巴结改变多样的特点。临床触诊难以准确分辨其病变所处病理时期，更难触及胸锁乳突肌深面和咽后组等深部的淋巴结，缺乏全面性和客观性，需依靠影像学检查诊断和指导治疗。
五、鉴别诊断(1)颈部淋巴结炎：
第一、从病史方面：颈部淋巴结结核患者有结核史或结核病接触史；全身结核病的中*症状；结素试验新近转阳或强阳性；有单个或成串的与周围组织黏连的淋巴结，且缓慢增大，疼痛轻微或有波动，或流脓形成窦道，部分患者胸部X片显示肺部有结核灶或肺门肿大淋巴结或钙化灶，淋巴结穿刺抽脓，找结核杆菌可呈阳性。颈部淋巴结炎的产生通常与面部、颈部皮肤、腮腺、鼻咽及部分口腔黏膜的感染有关。
第二、从发展过程：颈部淋巴结结核患者的肿大淋巴结脓肿形成及出现溃疡及漏管是淋巴结核特征，而颈部淋巴结炎患者不会出现这些表现。
第三、从治疗的过程：抗结核治疗对颈部淋巴结结核患者有效，治疗时间一般在1年以上。这里必须指出的是部分抗结核药物本身也是广谱抗生素，可使炎性的肿大淋巴结稳定或缩小，易造成抗结核治疗有效的假象而误诊为淋巴结核，在短期(1个月左右)试验性抗结核或抗炎治疗无效或大小反复者，尤其是对结节性肿大的淋巴结，应及时作淋巴结活检送病理检查，同时作抗酸染色找抗酸杆菌。
第四，从影像上鉴别：当淋巴结结核处于第一型时和淋巴结炎鉴别有一定困难。因为两者表现相似。当淋巴结结核处于2、4型时，影像上有其特征表现，鉴别不难。
(2)淋巴结的恶性肿瘤转移：很多部位的恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，肿大淋巴结质地坚硬，生长较快，无压痛，活动度差。转移瘤呈均匀软组织密度时，较易与淋巴结核鉴别，当淋巴结发生液化性坏死时，二者CT所见相似，但淋巴转移瘤病灶内低密度为液化性坏死，故CT值较低，通常在8—15Hu，平扫时可清晰显示坏死区与未坏死区；而淋巴结核为干酪性坏死，CT值多在40u以上，平扫时坏死区与未坏死区分辨不清，增强时可清晰显示。另颈部转移性淋巴结主要来自上呼吸道鳞癌和甲状腺癌，鳞癌转移性淋巴结最典型的CT表现为不规则环形强化伴中央低密度区(明显低于肌肉)，此征象诊断淋巴结转移的特异度为％。
(3)淋巴瘤：淋巴瘤的典型表现为双侧多发密度均匀，轮廓清楚的肿大淋巴结，坏死和钙化少见，轻中度均匀强化，可侵犯颈部任何区域淋巴结，而淋巴结核多呈环状强化，两者易于鉴别。
(4)传染性单核细胞增多症：其常见颈淋巴结肿大，尤其左侧颈后组多见，肿大淋巴结中度硬，不黏连，不化脓，有压痛。可伴有发热，咽峡炎，皮疹，淋巴结细胞可达50％～90％，并有异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性可达80～90％。从试验室检查及临床症状可与颈部淋巴结结核鉴别。
(5)组织细胞坏死淋巴结炎：也称为坏死增殖淋巴结病，颈部淋巴结肿大多见于青壮年，女性稍多于男性，呈亚急性经过，持续高热，应用抗菌素无效，白细胞不升高或轻度下降。
小结：大多数颈部淋巴结在CT上具有一定的特征性表现，CT检查在显示淋巴结结核的数目、大小与周边情况、其内部处于何种病理分期有其独到的优势，结合临床病史及实验室资料，CT可作出较明确诊断。对临床的分期、治疗起着重要的作用。
头颈
[1]方伟*,张晖,华蓉等,颈部淋巴结结核的CT影像表现,现代医用影像学,,16（1）:14—18.[2]樊艳青,谭正,*枫等,颈部淋巴结核的ＭＲＩ和ＣＴ影像特征与病理学对照分析,放射学实践,,28（6）:—.
参考文献
新乡医学影像经典内容汇总
版权申明
本
