前言
哮喘是常见的气道慢性炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。年4月《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识》[1]（文末可阅读原文）更新发布，重点更新了有关疗程、给药方式以及特殊人群使用等部分，以期更好指导奥马珠单抗的临床使用。
本文重点学习抗IgE单克隆抗体——奥马珠单抗在哮喘治疗中的地位及注意事项。
奥马珠单抗在哮喘治疗药物中的地位
治疗哮喘的药物可以分为三类[2]：
（1)控制药物（controller）：是长期维持用药，需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，以吸入激素（ICS）为首选；
（2)缓解药物（reliever）：又称急救药物，在有症状时按需使用，属于短期用药，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，以吸入短效β2受体激动剂（SABA）为首选；
（3)重度哮喘的附加治疗药物（add-ontreatment）：主要为生物靶向药物，如抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）、抗IL?5/IL?5受体和抗IL?4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物等。
可以简单理解为控制药物就是预防用药，而缓解药物则是急救用药，而抗IgE单克隆抗体等附加治疗药物则用于重度哮喘。
所以抗IgE单克隆抗体不是哮喘的基础用药与常规用药，仅限于部分重度哮喘患者，应严格掌握适应症，避免过度治疗。
作用机制
作为抗IgE单克隆抗体，奥马珠单抗能特异性地与lgE的FcεR位点结合，从而阻断lgE与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合，抑制IgE介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒[2]。
用药时机
讲抗IgE治疗适应症之前，需厘清以下几个概念：
1、过敏性哮喘：又称变应性哮喘，是指由过敏原（变应原）引起和/或触发的一类哮喘，既往也称为外源性哮喘，非过敏性哮喘也称为内源性哮喘。
2、过敏性哮喘的诊断标准：
（1）符合哮喘的诊断标准，即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病；
（2）暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状；
（3）过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE（slgE）检测至少对一种过敏原呈阳性反应。
需要指出的是，无过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘，而仅有过敏点刺试验或血清slgE阳性也不能诊断哮喘[3]。
3、重度哮喘：
在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4级或第5级哮喘药物治疗才能够维持控制，或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。
重度哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗（如图1）能够维持控制，但降级治疗则会失去控制（单纯型重度哮喘）；另一种情况为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗（重度难治性哮喘）。
图1哮喘个体化管理以控制症状与最小化未来风险[4]
◆问题1：哮喘患者需要常规使用奥马珠单抗吗？
答：奥马珠单抗药物说明书（修改日期：年4月13日）适应症强调两点：ICS+LABA治疗后仍不能有效控制症状+中重度过敏性哮喘。
来源：用药助手App
◆问题2：第5级哮喘需要常规使用奥马珠单抗吗？
答：GINA将抗IgE单克隆抗体作为哮喘第5级治疗药物之一（见图1）。第5级哮喘仍需要进一步区分表型，过敏性哮喘表型者可考虑启动抗IgE治疗。
◆问题3：哮喘控制不佳，一定要升级治疗吗？
需要注意的是，判定为重度哮喘或哮喘升级治疗前，一定要评估患者用药依从性与吸入装置使用的正确性。许多患者初始治疗无效，哮喘控制不佳，主要原因是吸入装置使用不正确与依从性欠佳，当然还需要排除吸烟、共存疾病、误诊等因素。国外研究结果显示70%～80的患者不能正确使用吸入装置，而且许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置[2]。
医院还有很多用药不规范的情况，所以需要强调哮喘的规范化治疗。
获益
GINA：奥马珠单抗治疗可降低34%的严重的急性发作[5]，但症状与生活质量并无明显差异[6]。
有开标研究纳入的是近12月严重急性发作≥1次的患者，奥马珠单抗治疗可减少50%～65%的急性加重率[7]，[8]，可明显改善生活质量[7]，口服激素（OCS）的剂量可减少40%～50%[7]，[8]。
禁忌症与排除条件
（1）对奥马珠单抗活性成分或者其他任何辅料有过敏反应者，禁忌使用本品；
（2）奥马珠单抗不适用于哮喘的急性加重或急性发作的治疗；
（3）患者总IgE30U/ml或U/ml或体重20kg或kg均超出奥马珠单抗适用范围，原则上不建议使用奥马珠单抗[1]。
生物标志物对奥马珠单抗疗效的预测作用
（1）嗜酸性粒细胞：无论外周血嗜酸性粒细胞高低均有应答，但外周血嗜酸性粒细胞≥×/L的人群减少急性发作获益更多；
（2）FeNO：高FeNO组（FeNO≥19.5ppb）患者使用奥马珠单抗治疗哮喘急性发作减少更显著，更可能获益；
（3）IgE：无论IgE水平如何，奥马珠单抗治疗过敏性哮喘均有显著疗效[1]。
其它
不良反应有注射部位反应，如疼痛、肿胀、红斑和瘙痒，严重过敏反应发生率约为0.2%，注射后需要在合适的时间内密切观察，并做好处理严重过敏反应的准备。
奥马珠单抗的使用剂量、疗效观察与疗程等不再赘述，可详见药品使用说明书。
总结
（1）奥马珠单抗适用于治疗确诊为IgE介导的6岁及以上儿童青少年和成人哮喘患者，经ICS和LABA治疗后（GINA3级以上），仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘[1]；
（2）奥马珠单抗治疗可减少严重哮喘患者的急性发作、改善生活质量并减少口服激素用量，但价格较昂贵；
（3）强调深入学习指南共识，哮喘治疗应做到规范化与个体化，避免治疗不足与过度治疗，从而达到哮喘的良好控制。
推荐指南免费读
《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识》
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策划：圆脸大侠
编辑：闪闪
投稿：drugs
dxy.cn题图：站酷海洛
参考文献：[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识（版）[J].中华结核和呼吸杂志,,45(4):-.DOI:10./cma.j.cn-0115-.[J].[2]中国支气管哮喘防治指南（年版）.pdf[M].[3]中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组（筹）;中华医学会呼吸病学分会哮喘学组;中国过敏性哮喘诊治指南（第一版,年）[J/OL].Chineseguidelinesforthediagnosisandtreatmentofallergicasthma(,thefirstedition),,58(9):-.