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患者10年前开始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳*脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率6%（ml）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.3℃，P次/分，R23次/分，BP/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.72，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.慢性阻塞性肺疾病。（2分）
2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）。（2分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（6分）
1.慢性阻塞性肺疾病
（1）老年男性，长期大量吸烟史。（1分）
（2）慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。（1分）
（3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（1.5分）
（4）1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。（0.5分）
2.左侧自发性气胸
（1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适。（1分）
（2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.支气管哮喘。（1分）
2.支气管扩张。（1分）
3.肺栓塞。（1分）
4.肺大疱。（1分）
四、进一步检查（3分）
1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）。（1分）
2.动脉血气分析检查。（1分）
3.心电图，超声心动图检查。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.休息、鼻导管吸氧。（1.5分）
2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。（2分）
3.应用支气管舒张剂。（1分）
4.戒烟，健康教育。（0.5分）
病历摘要
女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续3~4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量*痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.88，PLT×/L。
胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.支气管哮喘。（3分）
2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.支气管哮喘
（1）中年女性，慢性病程。（0.5分）
（2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。（1分）
（3）过敏性鼻炎病史。（0.5分）
（4）双肺可闻及哮鸣音。（0.5分）
（5）支气管舒张试验阳性。（1分）
2.右下肺炎
（1）发热伴咳嗽、咳*痰。（0.5分）
（2）中性粒细胞比例增高。（0.5分）
（3）胸部X线片示右下肺斑片状阴影。（0.5分）
三、鉴别诊断（3分）
1.慢性阻塞性肺疾病。（1.5分）
2.左心衰竭。（1分）
3.变态反应性肺浸润。（0.5分）
四、进一步检查（5分）
1.动脉血气分析。（1分）
2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE。（1分）
3.痰病原学检查（细菌培养+药敏试验）。（0.5分）
4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。（0.5分）
5.症状控制后复查肺功能。（1分）
6.症状控制后行皮肤过敏原试验。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.休息、吸氧、止咳、祛痰。（0.5分）
2.口服或静脉点滴糖皮质激素。（1.5分）
3.联合使用支气管舒张剂。（1.5分）
4.抗感染治疗。（1分）
5.必要时机械通气治疗。（0.5分）
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