由于Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）具有较高的临床和病理异质性，其临床治疗选择仍存在争议，多学科共同参与和制订临床诊疗方案必不可少。医院近日成立了Ⅲ期NSCLC多学科联合规范化诊疗中心，旨在集结多学科专家力量为患者提供更优质的医疗服务。对于不同分期的Ⅲ期NSCLC，其治疗策略有何不同？Ⅲ期NSCLC的多学科诊疗（MDT）模式如何规范化开展？特别邀请医院呼吸与危重症医学科郭禹标教授和唐可京教授、放射治疗科包勇教授、肿瘤科龙健婷教授，分享Ⅲ期NSCLC的MDT诊疗经验。
郭禹标医院呼吸与危重症医学科主任医院老年病研究所副所长、主任医师硕士研究生导师、呼吸治疗学博士研究生导师广东省新冠专家组副组长；援塞尔维亚新冠抗疫专家组成员广东省医学会内科学分会副主委、粤港澳大湾区内科联盟副主席广东省医学会呼吸病学分会常委吴阶平医学基金会模拟医学部常务委员广东省医师协会变态反应工作委员会常务委员中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员第十一届中华医学会呼吸病学分会全国委员广东省胸部疾病学会呼吸康复专业委员会副主委广东省医学会康复学会呼吸康复学分会常委《Chest》中文版、《中山大学学报（医学版）》执行编委年～年在美国田纳西州范德比尔大学医学中医院(PulmonaryCriticalCareMedicine)行博士后研究主持和参与多项国家、省级科研项目，在国内外知名杂志发表多篇论文著作（其中SCI十余篇，IF＞40分），参与两项专利设计和多项国际多中心临床研究,主导与两项专利设计（年，发明专利”具有复眼镜头的气管镜”第一研发人）
唐可京医院呼吸与危重症医学科副主任，药学部副主任医学博士，主任医师，硕士生导师美国范德堡(Vanderbilt)大学医学中心访问学者美国德州大学西南医学中心(UTSW)HaroldC.Simmons综合癌症中心访问科学家广东省医师协会呼吸科医师分会常务委员，感染与重症专业工作组副组长
广东省医学会呼吸病学分会常务委员
广东省女医师协会呼吸与危重症医学专业委员会副主任委员广东省临床医学学会呼吸病学专业委员会副主任委员中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会委员中国肺癌防治联盟免疫治疗委员会常委中华医学会内科学分会循证医学学组委员广东省中西医结合学会慢阻肺专业委员会副主任委员广州市医学会内科学分会副主任委员广东省女医师协会肺癌专业委员会委员在《ClinicalCancerResearch》、《Chest》、《Respirology》、《中华内科杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、《医院感染学杂志》等医学期刊上发表第一作者或通讯作者论著40余篇；是多个杂志的特邀审稿专家
包勇医院放射治疗科副主任医师广东省肝脏病学会放射肿瘤学分会医院协会放射治疗科管理委员会副主任委员广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专业委员会副主任委员广东省生物医学工程学会医学物理分会常务委员广东省抗癌协会放疗专业委员会委员广东省医师协会放射治疗医师分会委员广东省医师协会放射治疗医师分会胸部肿瘤专业组副组长广东省胸部疾病学会肺癌多学科治疗专业委员会委员广州抗癌协会放射肿瘤学专业委员会委员中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会肺癌放疗学组委员中华医学会放射肿瘤治疗学分会数据智能学组委员
龙健婷医院肿瘤科副主任医师，博士研究生导师博士，肿瘤科专科副主任，细胞免疫治疗中心常务副主任中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会委员广东省医学会肿瘤学分会常委广东省医学会胃肠肿瘤分会常委广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员广东省健康管理学会胰腺疾病专委会副主委国际肝胆协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会委员发表第一/通讯作者SCI论文20余篇；主持国家自然科学基金2项，广东省自然科学基金2项
多学科视角下，可手术/潜在可手术/不可手术的Ⅲ期NSCLC治疗策略
郭禹标教授：NSCLC患者随着分期的增加，死亡风险逐渐上升，而其中Ⅲ期患者有别于Ⅳ期，仍具有潜在可治愈的希望。Ⅲ期分为ⅢA、ⅢB和ⅢC，目前ⅢB和ⅢC的手术治疗价值较小，属于不可手术患者，主要以标准同步放化疗后免疫巩固治疗（PACIFIC模式）为主，ⅢA期分成4个亚型，ⅢA1、ⅢA2的策略是术前影像学诊断为N0的可以直接手术，术后根据病理情况进行辅助治疗。ⅢA4与ⅢB、ⅢC的治疗策略一样，也是PACIFIC模式。ⅢA3的患者为潜在可切除患者，可给予新辅助治疗后再行手术。可见Ⅲ期NSCLC的治疗中手术、放疗、药物治疗等治疗手段均占据着重要的地位，因此往往需要多学科共同参与治疗。从诊断到治疗需综合临床分期、个体差异、病理结果、肿瘤异质性等情况，通过多学科的综合意见，以达到治疗获益和风险的最佳平衡，最终确立患者最合适的诊疗方案。
唐可京教授：Ⅲ期NSCLC总体而言异质性非常大，治疗模式复杂，备受争议和挑战，这也是我们成立Ⅲ期NSCLC多学科诊疗中心的初衷。不只是不同学科的医生，其实不同国家和地区的不同指南对Ⅲ期NSCLC的诊疗策略也有所不同，因此，MDT团队对于Ⅲ期NSCLC的治疗决策起到关键的作用。另外，多学科诊疗的目的其实不仅仅是某个学科中某位参加会诊的医生的意见，而应该是代表了该学科对患者诊治的整体意见，比如不同年资和级别的外科会诊医生对于某位Ⅲ期患者能否手术可能意见相左，因此必要时还应该有学科内的综合讨论意见；此外，Ⅲ期NSCLC诊疗中心应该有一位能够整体把关的资深教授或首席专家，这样才能更好的综合各学科的会诊意见并解决可能发生的各学科间诊治意见不合的情况。
包勇教授：Ⅲ期NSCLC的异质性很明显，它分为可手术、潜在可手术和不可手术。对于可手术的Ⅲ期NSCLC，放疗起到的作用不太大，通常术后以辅助化疗为主。但是对于不可手术的Ⅲ期NSCLC，放疗是一种局部治疗的补充，标准的根治性同步放化疗是可以采取的手段。对于肿瘤侵犯胸壁或肺上沟瘤等潜在可手术的Ⅲ期NSCLC，可以通过放化疗实现降期，增加手术机会。而且通过放化疗达到病理完全缓解（CR）的患者疗效特别好，5年生存率达到80%~90%。对于多站淋巴结转移的情况，虽然从目前几项大型回顾性研究来看，术后辅助放疗似乎没有特别大的获益,但是从分层研究发现,对一些多站N2淋巴结转移，术后辅助放疗能够提高局部控制作用。因此从放疗医生角度来讲，对于这类患者我们建议进行术后辅助放疗，可能会有所获益；对于比较早期的、单站淋巴结转移N1或N2的患者，术后可以不考虑放疗。
龙健婷教授：由于可手术和不可手术的Ⅲ期NSCLC主要由外科医生和放疗科医生负责治疗，因此，系统治疗的地位相当于桥接或者补充的作用。潜在可手术的患者具有转化为可手术患者的价值，术前放化疗比单纯的术前新辅助化疗的地位更高，但对于一些PS评分不太好、可能无法耐受同步放化疗的患者，可以考虑新辅助化疗后序贯放疗。
放疗对于可手术/潜在可手术Ⅲ期NSCLC的贡献
包勇教授：可手术的Ⅲ期NSCLC患者可以直接进行肺叶切除和纵隔淋巴结清扫，对于R1或R2切除的患者或者多站淋巴结转移的患者，我们认为进行术后辅助放疗的价值较大。而对于潜在可手术的Ⅲ期NSCLC可分为两种情况，一种为N2淋巴结转移，术前放化疗和术前单纯化疗的疗效类似，所以这部分患者可以通过术前单纯化疗得到降期获益。另一种就是肺上沟瘤或者肿瘤侵犯胸壁、直接手术切除可能比较困难的这部分患者，可以通过术前新辅助同步放化疗达到较为理想的肿瘤退缩效果，增加手术切除的机会。以上是放疗在整个可手术/潜在可手术的Ⅲ期NSCLC治疗过程中的贡献。
PACIFIC研究为不可切除Ⅲ期NSCLC患者提供具有生存获益的巩固治疗新方法，并且安全可控
郭禹标教授：PACIFIC研究结果显示，接受了标准的含铂同步放化疗后未有发生疾病进展的无法手术切除的Ⅲ期NSCLC患者，无论PD-L1表达的状态如何，给予PD-L1抑制剂度伐利尤单抗进行巩固治疗最长达12个月后，能显著改善患者的中位PFS和中位OS，中位PFS达到17.2个月，目前随访33.3个月中位OS尚未达到，3年OS率达到57%。同时在安全性方面，耐受性良好。正是基于PACIFIC研究的结果，NCCN、CSCO等国内外权威指南已将PACIFIC模式作为Ⅲ期不可切NSCLC患者的标准治疗模式给予了Ⅰ类推荐。总而言之，PACIFIC的治疗模式为不可切除Ⅲ期NSCLC患者改善了临床获益，进一步提升了疾病治愈的希望，已经成为这部分患者的标准治疗策略。
唐可京教授：近十年来，对于Ⅲ期不可切除的局部晚期NSCLC，根治性同步放化疗仍然是标准的初始推荐治疗方案。年ESMO年会上公布的PACIFIC研究则整个改变了不可切除Ⅲ期NSCLC的巩固治疗模式，具有里程碑式的意义。PACIFIC研究对同步放化疗后没有疾病进展的患者，研究组使用度伐利尤单抗10mg/kgIVq2w巩固治疗一年，对照组为安慰剂。该研究结果于年和年两次发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，在年WCLC年会上更新了两组的中位无进展生存期（mPFS），度伐利尤单抗组为17.2个月，对照组为5.6个月；在年ASCO年会上更新的3年OS率度伐利尤单抗组为57.0%，对照组只有43.5%，因此，度伐利尤单抗巩固治疗的生存获益非常明确，研究结果公布后很快便被年V9版的NCCN指南推荐，在今年的CSCO指南中也被列为1A类证据进行Ⅰ级推荐，是目前Ⅲ期不可切除NSCLC新的标准治疗方案。另外，PACIFIC研究是同步放化疗之后进行免疫巩固治疗，并且使用PD-L1抑制剂，所以整体来说*副作用较小。
龙健婷教授：过去，不可切除Ⅲ期NSCLC在同步放化疗后没有很好的巩固治疗方法，化疗的贡献很有限，后续通常只能观察，PACIFIC研究的可贵之处就在于为这部分患者提供了有生存获益的巩固治疗新方法。PACIFIC研究中安慰剂组的OS为29.1个月，不到3年的生存很难令人满意，而同步放化疗后使用PD-L1抑制剂进行维持治疗，能够显著延长患者的OS，3年OS率超过50%，这是前所未有的佳绩。尽管后续有很多研究想要重复这一结果，但直至目前为止PACIFIC研究仍未被超越。关于不良反应方面，我们最担心的是免疫相关性肺炎的发生率是否增加，从研究数据上讲，免疫相关性肺炎的发生率并没有明显增加，而且严重程度相对可控。对于不可切除的局部晚期NSCLC患者而言，提高疗效的同时保证患者的生活质量也是肿瘤科医生追求的目标之一。
MDT团队协作，快速精准诊断，制定最优治疗方案，优化全程管理，医院成立Ⅲ期NSCLC多学科诊疗中心
唐可京教授：医院在MDT诊疗方面有很大的优势，比如我院有5个国家重点实验室，28个国家临床重点专科，重点学科数量位列全国前五名内，所以各个专科的实力都非常强。我们除了成立Ⅲ期NSCLC多学科联合规范化诊疗中心外，前不久还与中山大学肿瘤防治中心共同建立了免疫治疗相关不良反应管理MDT协作组，包括心血管科、消化内科、内分泌科、肾内科、风湿免疫科、神经科、皮肤科、眼科、药学部等相应科室共同管理免疫治疗相关的不良反应，以顺应当今的免疫治疗时代。所以，开展多学科协作在我们这样的大型医院中具有得天独厚的优势。
关于我院Ⅲ期NSCLCMDT的组织形式，目前主要包括八大学科，除了呼吸与危重症医学科、胸外科、肿瘤科、放射治疗科等治疗科室，还有病理科、分子诊断与基因检测中心、医学影像科、核医学科等辅助诊断科室。只有包括治疗科室和辅助诊断科室的MDT才能给患者提供最精准的诊疗策略，因为Ⅲ期NSCLC的治疗选择很多，不同的亚分期或者基因突变情况不同，初始和后续的治疗方案都不一样。我们开展的Ⅲ期NSCLCMDT将为肺癌患者带来更精准的治疗，也能更高效的利用医疗资源，节省患者的医疗费用，故意义重大。
关于MDT的工作模式，我们会每周开放一个固定时间的Ⅲ期肺癌MDT门诊，有固定的场合和固定的挂号方式，由MDT各科室的高年资主治以上的医生形成相对固定的排班模式进行出诊。希望在MDT各学科专家充分讨论后，最终给患者制定出一个最合理的治疗方案。
此外，我们的多学科联合规范化诊疗中心还将建立患者的数据随访系统并配备研究护士，进行数据收集和及时反馈。有临床研究发现，同一分期的肺癌患者，经过多学科诊疗的整体预后比未经多学科诊疗的更好。按照我们的多学科诊疗模式能否改善患者的预后？这就需要大数据的支持。此外，建立数据库还可以总结经验教训，不断提高MDT团队的水平。同时，成立Ⅲ期NSCLC多学科诊疗中心不但院内获益，医院进行远程的帮扶，对国际、国内交流都非常有帮助。
包勇教授：MDT是一个团队，而不是哪位专家年资高哪位说了算。医学发展经历三个阶段，第一个阶段是经验医学，第二个阶段是循证医学，现在进入了精准医学和个体化治疗的时代。不同专业的医生，对各自领域内的研究都非常深入，比如患者需要进行放疗，放疗科医生知道如何进行更好。但是放疗科与外科怎么配合？放射剂量给多少？哪些情况下外科认为放疗后不能进行手术？这就需要MDT团队协调好工作。通过多学科综合诊疗，患者的并发症可控，可以同时兼顾手术和放疗，可以根据放疗情况进行施策，精准研究的分子病理学专家会告知存在哪些新的靶点，可以给患者提供更好的治疗机会。这是多学科综合诊疗的优势。
具体如何执行呢？除了院内有固定时间、固定人员进行多学科会诊，同时也会根据患者情况选择其他相关的一些卫星科室，共同为患者制定最合适的综合治疗方案。多医院的优势，学科之间互相支持可以一起商量是否值得冒险，使患者的获益最大化。
龙健婷教授：诚如各位教授所言，目前肿瘤的诊疗需要综合治疗和全程管理，单独依靠一个科室的力量已经远远不够。MDT模式打破了过去某一个科室或者某一个教授全程主宰患者治疗、直到穷途末路才寻求其他科室帮助的情况。一旦到了这种阶段，即便其他科室想伸出援手，却往往错过了合适的治疗窗而无法补救。因此，我们力求在合适的时间由合适的人做合适的事情，在初诊阶段就制定好患者的个体化全程治疗方案。
郭禹标教授：MDT的成立就是一个团队，而且一定要齐心携力共同发挥作用。有了Ⅲ期NSCLC多学科诊疗中心，就可以快速诊断，患者无需挂多位专家的号确认诊断结果，通过MDT团队合作可以得到综合性诊断结果，不耽误病情，具有快速、灵活的优势。此外，多学科诊疗特别是一些辅助科室参与诊疗，对于肿瘤的TNM分期也可以做到快速、精准的分期。精准医学时代，肿瘤的治疗一定是个体化和精准化的，Ⅲ期NSCLC多学科诊疗中心将会提供一个最优化的、患者最能从中获益的治疗方案。
最后，肿瘤的诊疗不仅仅是诊断和治疗方案的制定，如PACIFIC研究模式等以免疫治疗为主导的方案，一定会带来相关不良反应，所以MDT既解决了术后、放疗后的问题，也解决了免疫治疗相关不良反应方面的全程管理问题，这样才是真正的MDT。
门诊信息
门诊信息具体如下：
门诊时间：每周二下午15:00—17:00。
地点：中山一院6号楼5楼肺癌多学科协作诊疗中心。
主要负责人：郭禹标、唐可京
联系协调员：匡煜坤
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